Importanta profilaxiei cu antibiotice in chirurgie a fost recunoscuta de multa vreme, iar beneficiul acesteia este clar chiar si in cazul ranilor curate, dar subiectul nu a fost discutat pe larg in domeniul chirurgiei minim invazive si exista doar cateva informatii in domeniul laparoscopic.
Este prezentata o trecere in revista a cunostintelor actuale care ne permite sa intelegem procesul de colonizare bacteriana si infectia ulterioara a plagii chirurgicale si modul de interventie. Se pune accent pe diferentele dintre chirurgia conventionala si chirurgia laparoscopica si se dau recomandari pentru chirurgia minim invaziva, care in lumina cunostintelor actuale are un risc mai scazut de infectie.
Introducere
Poate cel mai important progres in chirurgie la sfarsitul secolului a fost aparitia si cresterea rapida a chirurgiei minim invazive, care a aparut in urma cu 9 ani, cand a fost efectuata prima colecistectomie laparoscopica in Franta. Din acel moment s-a raspandit in asa fel incat astazi este standardul de aur pentru chirurgia vezicii biliare . Interesul pentru extinderea acestei tehnici si la alte proceduri chirurgicale a condus la propunerea tuturor tipurilor de chirurgie abdominala laparoscopica, si s-a acordat o mare atentie detaliilor tehnice si tehnologice, lasand nediscutate probleme de mare importanta in practica chirurgiei, precum: de exemplu, cea care priveste frecventa infectiilor chirurgicale prin aceasta metoda si prevenirea acestora prin profilaxie cu antibiotice .
Intentia noastra este sa analizam factorii care determina infectia plagii chirurgicale si sa-i aplicam in chirurgia laparoscopica si, in lumina studiilor existente, sa discutam puncte controversate si sa oferim cateva linii directoare privind profilaxia cu antibiotice in chirurgia minim invaziva.
Infectia plagii chirurgicale
Infectia in chirurgie a fost definita ca rezultat al patrunderii si proliferarii bacteriilor in tesuturile pacientilor, unde acestea desfasoara activitati metabolice si produc efecte fiziopatologice asupra acestora .
Ori de cate ori o rana este produsa pentru o interventie chirurgicala electiva, este de asteptat sa urmeze procese normale de vindecare, cum ar fi coagularea, inflamatia, sinteza si depunerea matricei, angiogeneza, fibroplazia, epitelizarea, contractia si remodelarea. Cu toate acestea, diversi factori pot perturba oricare dintre acesti pasi si pot duce la infectie in rana. Bacteriile modifica aceasta ordine si pot afecta oricare dintre etapele de vindecare, modulandu-le in mod specific prin prezenta lor sau prin produsele lor, endotoxine si metaloproteinaze .
Fiinta umana este expusa in mod continuu prezentei bacteriilor fara infectie, datorita unui echilibru intre factorii de rezistenta ai gazdei si activitatea bacteriilor, in care aceasta din urma previne proliferarea excesiva a germenilor. In mod normal, ele se afla pe suprafata pielii si in planuri profunde (foliculi de par si glande sudoripare) pana la 1.000 de microorganisme per gram de tesut. Infectia clinica in acest cadru apare atunci cand apare un dezechilibru din cauza unei deficiente a mecanismelor de aparare ale pacientului sau din cauza cresterii numarului de bacterii .
Este important de retinut ca ceea ce determina aparitia infectiei nu este prezenta germenilor in zona vatamata, ci numarul si nivelul lor de proliferare. Este necesar ca proliferarea bacteriana sa depaseasca 100.000 de organisme per gram de tesut pentru a provoca infectie prin incizie si pentru a avea loc compromisul septic. Ranile cu 105 bacterii pe gram de tesut sau mai putin tind sa se vindece rapid si fara complicatii, atata timp cat apararea pacientului este mentinuta . Dimpotriva, bacteriile care se afla in numar mare in rana inhiba procesele de vindecare si impiedica inchiderea acesteia.
O rana este considerata infectata daca exista scurgere de material purulent, chiar daca nu sunt identificati germeni in cultura. Nu exista infectie daca vindecarea este rapida si fara scurgeri sau cand exista scurgeri si inflamatii minime in jurul punctului de sutura si limitate la acesta .
Toate ranile, chiar si cele planificate pentru o interventie chirurgicala electiva, au un anumit grad de contaminare, care trebuie mentinut la minimum pentru a evita infectia. S-a demonstrat ca o astfel de contaminare si infectii postoperatorii nu se datoreaza bacteriilor aerogene exogene, desi exista o crestere a ratelor de infectie pe masura ce interventia chirurgicala continua in timp, datorita expunerii tesutului anterior steril care este foarte vulnerabil .
Cele mai multe studii au aratat ca originea infectiilor postoperatorii este bacteriile endogene, care pot ajunge la rana prin doua mecanisme: In primul rand, atunci cand bacteriile din interiorul corpului intra in contact cu marginile plagii, care este foarte susceptibila la colonizarea bacteriana. Celalalt mecanism corespunde infectiilor stabilite in alta parte a corpului si care produc periodic invazia bacteriana a cailor sanguine si limfatice, care din cauza traumatismelor chirurgicale pot coloniza rana intr-un numar mai mare de 106 bacterii pe gram de tesut . In cazul infectiilor concomitente, riscul de infectie a plagii se tripleaza.
Infectii in chirurgia laparoscopica
Infectiile in chirurgia laparoscopica au o subraportare a carei amploare este greu de stabilit; iar studiile publicate pana acum sunt putine si limitate la colecistectomie. Clubul Chirurgilor Southem a prezentat un studiu de 1.518 colecistectomii din 10 centre academice si 10 private, in care cea mai frecventa complicatie a fost infectia plagii chirurgicale, prezenta la 16 pacienti (1,1%). Dintre acestia, 14 au prezentat infectie a inciziei ombilicale prin care, in plus, a fost indepartata vezica biliara, iar doar doi pacienti au prezentat abces intraabdominal. Peters a publicat 283 de colecistectomii, cu doar doua infectii ale plagii ombilicale, si mentioneaza ca in 40% din cazuri s-a produs ruptura a vezicii biliare si varsare de bila care a fost spalata si aspirata abundent, fara complicatii ulterioare . Watkins in 253 de colecistectomii raporteaza 2 infectii ale plagii ombilicale (0,8%), 2 pneumonii si 1 abces subhepatic. Cand chirurgia deschisa a fost comparata cu chirurgia laparoscopica, procentul de infectii este mai mare la prima cu 11,9% fata de 1,8% in chirurgia laparoscopica.
Profilaxia cu antibiotice
Este definita ca dozele de antibiotice administrate inainte de aparitia contaminarii sau infectiei sau atunci cand acestea exista deja, pentru a minimiza riscul de infectie postoperatorie . Este cea mai utilizata utilizare a antibioticelor in chirurgie si se face prezumtiv sau empiric, iar antibioticul este selectat in functie de flora bacteriana gasita cel mai probabil la locul interventiei . Cand se constata o infectie stabilita si terapia cu antibiotice este prelungita, aceasta nu mai este profilactica, ci terapeutica.
Profilaxia antibiotica este recomandata atunci cand riscul de infectie este mare sau cand, intr-un caz cu risc scazut, consecintele unei infectii ar fi catastrofale, ca in cazul valvulelor protetice sau aorticei .
In chirurgia laparoscopica, principiile de baza nu trebuie sa fie diferite de cele ale chirurgiei deschise atata timp cat nu exista studii care sa indice altfel.
Factori care cresc riscul de infectie
Exista circumstante in care riscul de infectie creste din cauza starilor pacientului, starilor preoperatorii sau managementului intraoperator.
Factorii pacientului. Exista conditii care fac un pacient sa se comporte atunci cand se confrunta cu o procedura chirurgicala si cand se confrunta cu riscul de infectie, cum ar fi imunocompromis, raspunde anormal la agresiune si inflamatie, cu o crestere a complicatiilor septice . Acestea sunt batranetea, malnutritia, obezitatea, splenectomia anterioara si afectiunile asociate, cum ar fi diabetul, hipoxemia, infectia concomitenta, utilizarea corticosteroizilor si bolile autoimune.
Factori preoperatori. Cele care pot creste numarul sau patogenitatea bacteriilor, cum ar fi spitalizarea preoperatorie prelungita si antibioticele anterioare .
Factori intraoperatori. Contaminare intraoperatorie, interventii chirurgicale indelungate, materiale straine, folosire de proteze, drenuri, hipotensiune intraoperatorie sau transfuzii masive .
Exista si clasificarea ranilor de catre Consiliul National de Cercetare (NCR) din Statele Unite care stabileste riscul de infectie in functie de daca rana este curata «2%), curata contaminata (<10%), contaminata (20%). si murdar (40%) .
Alte studii au aratat ca interventiile chirurgicale abdominale, interventiile chirurgicale care dureaza mai mult de 2 ore, rani contaminate sau murdare si prezenta a cel putin trei diagnostice medicale ca factori de risc independenti pentru infectie .
Toti factorii mentionati mai sus sunt validi a fi luati in considerare la stabilirea chimioprofilaxiei, chiar si in ranile curate, in care studiile clinice au evidentiat o scadere a ratei infectiilor, in special cu factori asociati .
Masuri profilactice
Masurile de prevenire a infectiei chirurgicale nu se limiteaza la antibiotice, deoarece acestea nu sunt un substitut pentru ingrijirea si pregatirea adecvata a pacientului, buna judecata si operarea intr-un mediu adecvat si cu o tehnica buna .
Curatarea generala atenta a pacientului, folosirea solutiilor antiseptice inainte de inceperea interventiei chirurgicale, barbierirea pacientului cu putin timp inainte de operatie, fara a rani pielea si manipularea bine a plagii, sunt masuri de care trebuie luate in considerare. Daca este posibil, nu duceti la operatie un pacient subnutrit, cu o boala medicala decompensata (diabet zaharat, EPOq sau cu o infectie la distanta concomitenta).
Cand. Atat in chirurgia deschisa, cat si laparoscopica, antibioticul trebuie administrat suficient de mult pentru a ajunge la o concentratie mai mare decat concentratia inhibitorie minima pentru bacteriile asteptate, adica inainte de inceperea inductiei anestezice . asa-numita perioada vulnerabila, care este atunci cand tesutul normal steril este expus mediului contaminat pe durata interventiei chirurgicale . Este nevoie de 30 de minute pana la 1 ora pentru ca antibioticul sa difuzeze din compartimentul central (vascular) catre compartimentul periferic (tesut). Daca interventia chirurgicala dureaza mai mult de 2 ore, se pune o noua doza .
Spectru. Trebuie sa fie antibioticul cu cel mai ingust spectru care acopera efectiv cel mai mare numar de bacterii asteptate . In interventiile chirurgicale in care nu se patrunde in viscerele goale sau mucoasa, se acopera doar flora Gram-pozitiva a pielii, S. epidermidis si aureus. Cand sunt implicate tractul gastrointestinal, genito-urinar sau hepatobiliar, trebuie acoperite organisme specifice in plus fata de cele de pe piele .
Riscuri. Toxicitatea antibiotica, motiv pentru care aminoglicozidele nu trebuie utilizate, de exemplu, si trebuie luat intotdeauna in considerare cel mai putin toxic antibiotic adecvat . O alta problema este aceea de modificare a ecologiei organismului si selectarea tulpinilor rezistente, pentru care profilaxia sa fie cat mai scurta si cu spectru cat mai ingust ; Acoperirea este de obicei necesara doar in timpul interventiei chirurgicale si o singura doza este ideala.
Este important sa nu folositi un medicament profilactic care poate fi de alegere in cazul in care este necesar un tratament complet, pentru care trebuie rezervat .
Consideratii speciale in chirurgia laparoscopica
Desi unii autori vorbesc de subraportare , rata mai scazuta a infectiilor in chirurgia laparoscopica poate fi explicata prin faptul ca aceasta este o interventie chirurgicala minim invaziva. Exista studii care arata ca raspunsul inflamator, reprezentat de substantele de faza acuta, este semnificativ mai mic in chirurgia laparoscopica decat in chirurgia deschisa, iar impactul asupra functiei respiratorii si a raspunsului subiectiv este, de asemenea, mult mai mic, ceea ce se manifesta intr-un recuperare mai rapida, cu inceperea precoce a caii orale si externarea din spital intr-un timp foarte scurt, cu expunere mai mica la flora nosocomiala . Doi factori fundamentali ai tesuturilor care favorizeaza infectia sunt tensiunea scazuta a oxigenului in rana si aportul inadecvat de sange . Intrucat aceste circumstante sunt practic absente in chirurgia laparoscopica din cauza dimensiunii inciziilor, riscul mai mic de infectie poate fi explicat. In plus, hemostaza este mult mai meticuloasa decat in chirurgia deschisa deoarece marirea imaginilor o permite .
In ceea ce priveste colecistectomia laparoscopica, exista articole care sugereaza ca utilizarea antibioticelor profilactice nu este necesara , si ca este suficienta dezinfectia adecvata cu clorhexidina cu o zi inainte si cu cateva ore inainte de operatie ; se obisnuieste totusi acoperirea celor mai agresivi si frecventi germeni: E. CoZ¡, Pseudomonas si C. Perfringens, mai ales cand se suspecteaza infectia . Operatiile curate precum Nissen, splenectomia, vagotomia, esofagomiotomia, gastroplastia cu banda etc., pot sa nu necesite profilaxie, dar acest lucru poate fi confirmat doar cu noi studii prospective; intre timp, bacteriile de pe piele ar trebui acoperite. In hernioplastia inghinala laparoscopica, faptul folosirii unei proteze face necesara utilizarea profilaxiei germenilor cutanati .
Operatiile care deschid stomacul sau duodenul necesita profilaxie din cauza incidentei crescute a infectiei. In operatiile laparoscopice colorectale pot exista un risc mai mic decat in cele deschise. deoarece inciziile sale sunt mai mici , dar nu trebuie subestimat si de aceea se aplica aceleasi principii , acoperind flora colonica; Pregatirea colonului este in continuare considerata esentiala, deoarece scade doar masa fecalelor, dar nu modifica concentratia bacteriilor .
