Impactul pozitiv al tratarii atrofiei vaginale asupra calitatii generale si sexuale a vietii unei femei nu poate fi subestimat. Pana la 50% dintre femei vor dezvolta semne si simptome urogenitale la un moment dat in viata lor postmenopauza; incidenta este probabil subraportata si, prin urmare, subestimata.
Avand in vedere absenta virtuala a riscurilor si a efectelor secundare ale majoritatii preparatelor vaginale cu doze mici (desi exista o lipsa de informatii pe termen lung), tratamentul ar putea fi luat in considerare nu numai pentru interventia in prezenta simptomelor deja stabilite, ci si pentru prevenirea atrofiei inainte ca simptomele sa devina suparatoare. Stabilirea acestui principiu de prevenire la nivel global ar necesita o analiza formala cost-beneficiu si cercetari suplimentare.
Principiile terapeutice la femeile cu atrofie vaginala stabilita sunt: (1) restaurarea fiziologiei urogenitale si (2) ameliorarea simptomelor. Acestea sunt rezumate mai jos.
Restaurarea fiziologiei urogenitale
Deficienta de estrogen in postmenopauza are ca rezultat o scadere progresiva a sanatatii epiteliului vaginal si a tractului urinar inferior. Motivul pentru tratarea atrofiei urogenitale este ca starea fiziologica a acestor tesuturi este restabilita la normal. Terapia cu estrogeni scade pH-ul vaginal, ingroseaza epiteliul, creste fluxul de sange si imbunatateste lubrifierea vaginala.
Ameliorarea simptomelor
Restaurarea fiziologiei urogenitale duce la ameliorarea diferitelor simptome vaginale dureroase, inclusiv uscaciune vaginala, dispareunie superficiala si profunda, vulvodinie, sangerare vulvovaginala, inflamatie si secretii vaginale. Problemele urinare, cum ar fi urgenta urinara si infectiile tractului urinar pot fi, de asemenea, imbunatatite.
Dovezile pentru interventii complementare, farmacologice si hormonale vor fi discutate mai jos pentru a arata cum aceste principii pot fi aplicate in practica zilnica.
Optiuni de tratament
Tratamente/lubrifianti non-hormonali
Lubrifiantii si tratamentele non-hormonale pentru atrofia vaginala constau in principal dintr-o combinatie de agenti de protectie si de ingrosare intr-o baza solubila in apa si substante non-hormonale care au un efect de maturare asupra epiteliului urogenital. Lubrifiantii sunt utilizati in principal pentru a ameliora uscaciunea vaginala in timpul actului sexual si, prin urmare, nu ofera o solutie pe termen lung. Exista date care sugereaza ca cremele hidratante si alte substante pot avea un efect de durata mai lunga daca sunt utilizate in mod constant. Optiunile nonhormonale sunt indicate in primul rand pentru femeile care doresc sa evite terapia hormonala sau pentru cele cu risc crescut cu antecedente de malignitate hormono-sensibila, cum ar fi cancerul de san sau de endometru.
lubrifiantii sunt non-fiziologice, oferind astfel o ameliorare tranzitorie a simptomelor, urmata adesea de iritatie vaginala. Vaselina poate descompune prezervativele din latex.
Umectanti Sunt polimeri reticulati hidrofili insolubili. Sunt bioadezivi, adica adera la mucina si celulele epiteliale ale peretelui vaginal, retinand astfel apa. Ele sunt eliminate in turnover-ul celulelor epiteliale. Efectele benefice asupra simptomelor asociate cu atrofia vaginala se datoreaza in principal proprietatii de tamponare, care duce la scaderea pH-ului vaginal. Analiza citomorfometrica a frotiurilor vaginale la 38 de femei in postmenopauza a aratat o crestere a ariei medii a celulelor, indicand un efect pozitiv asupra maturizarii epiteliale vaginale. Cu toate acestea, nu a existat niciun efect asupra valorii/indicelui global de maturare.
Eficacitatea asupra simptomelor vaginale este mai mica decat a estrogenilor topici pe baza studiilor publicate pana acum. Unul dintre putinele studii clinice controlate randomizate compara eficacitatea unei creme hidratante vaginale cu un estrogen vaginal -crema cu dienestrol-, in tratamentul simptomatic al atrofiei vaginale la femeile aflate in postmenopauza, timp de 12 saptamani.
Ambele tratamente au condus la o imbunatatire semnificativa a indicelui de uscaciune vaginala in prima saptamana de tratament, dar dienestrolul a fost mai eficient decat preparatul non-hormonal.
Intr-un studiu clinic recent al unei creme hidratante vaginale in comparatie cu estrogen vaginal in doza mica, optsprezece paciente au primit: crema cu estriol (n = 10) sau tablete cu estradiol (n = 8), iar opt au primit o crema hidratanta policarbofila. Ambele preparate estrogenice vaginale in doza mica au fost eficiente asupra simptomelor si sanatatii vaginale, in timp ce crema hidratanta non-hormonala a conferit numai beneficii trecatoare.
Preparate cu fitoestrogeni. Exista date care arata beneficii in activitatea urogenitala a preparatelor fitoestrogenice, cum ar fi izoflavonele de soia si trifoiul roz , dar aceste preparate nu sunt chiar „non-hormonale” deoarece au efecte estrogenice. Opt saptamani de 40 mg izoflavone de trifoi roz au scazut celulele parabazale si au crescut celulele superficiale, crescand astfel rata de maturare vaginala fara un efect semnificativ asupra grosimii endometrului. Nu exista date privind siguranta acestor preparate la femeile cu tumori hormono-sensibile, asa ca trebuie avuta prudenta inainte de a le recomanda in aceste situatii.
vitamine. Un studiu a aratat o lubrifiere vaginala crescuta cu vitamina E. Vitamina D pare sa fie, de asemenea, implicata in reglarea epiteliului scuamos stratificat, dar nu exista date clinice care sa-l lege de atrofia vaginala.
Pilocarpina orala. S-a demonstrat ca acest lucru stimuleaza lubrifierea vaginala. A existat o imbunatatire semnificativa a uscaciunii vaginale la femeile cu simptome atrofice dupa chimioterapie.
Anestezice topice. Anestezicele topice au fost studiate la femeile cu vestibulita vulvara (unguent de lidocaina nocturna 5%) si la femeile cu vulvodinie (gabapentin 6%, topic). Aceste produse ar fi, teoretic, utile la femeile cu atrofie dureroasa, dar nu exista date care sa sustina acest lucru.
Alte produse. Terapiile complementare, cum ar fi urzica, radacina de radacina, radacina de dong quai, motherwort, igname salbatic, acidophilus si capsule de bryony nu au dovedit eficacitatea sau siguranta in studiile clinice controlate randomizate. Sunt necesare mai multe informatii inainte de a se putea face recomandari pentru utilizarea acestor produse din plante pentru atrofia vaginala.
• Terapia topica si sistemica cu estrogeni este cel mai eficient tratament pentru atrofia vaginala postmenopauza. La acele femei la care hormonii nu sunt adecvati, cremele hidratante asigura o imbunatatire a lubrifierii. Fitoestrogenii pot avea unele beneficii urogenitale, dar siguranta lor nu a fost demonstrata la femeile cu tumori dependente de estrogen.
Terapia hormonal sistemica
Deoarece indicatiile pentru HRT sistemica includ simptomatologia urogenitala, este evident ca aceste produse au fost testate temeinic si s-au dovedit a fi clar si foarte eficiente in acest sens. Administrarea de estrogen exogen restabileste pH-ul vaginal normal, se ingroasa si revascularizeaza epiteliul si creste lubrifierea vaginala. Ca rezultat, HRT amelioreaza simptomele legate de atrofia vaginala, inclusiv uscaciune, iritatie, mancarime, dispareunie si urgenta urinara si poate, de asemenea, sa scada incidenta infectiilor tractului urinar inferior. Majoritatea datelor sunt vechi, asa cum au fost rezumate in 1998 intr-o meta-analiza a 58 de studii (atat cu administrare sistemica, cat si cu administrare locala), dintre care 10 au fost controlate cu placebo. Dintre diferitele preparate sistemice ale THR, doar cele care contin estriol par a fi mai putin eficiente. Este de remarcat faptul ca foarte putine studii au evaluat eficacitatea tratamentului dupa 6 luni, inclusiv studiul WHI: aproximativ 10% dintre femeile care au participat la bratul estrogen + progesteron (varsta medie 63 de ani) s-au plans de uscaciune vaginala; dintre acestia, 74% au raportat usurare dupa un an, comparativ cu 54% in bratul placebo.. Prin urmare, 10-25% dintre femeile care utilizeaza terapia hormonala sistemica vor continua sa prezinte simptome de atrofie urogenitala. Aceasta constatare, pe langa preocuparile privind siguranta HRT orala/transdermica, sunt motive pentru a nu recomanda in mod obisnuit terapia sistemica la femeile cu simptome exclusiv vaginale si, la multe femei, ar fi necesara initial o combinatie de estrogeni sistemici si locali.
• HRT sistemica amelioreaza atrofia vaginala la aproximativ 75% dintre femei. Combinatia dintre terapie sistemica si locala poate fi necesara initial la unele femei.
Terapia estrogenica local
Desi terapia sistemica cu estrogeni trateaza atrofia vaginala, terapia cu estrogeni local este preferata atunci cand terapia sistemica nu este necesara pentru alte scopuri, deoarece terapia locala evita majoritatea evenimentelor adverse ale terapiei sistemice si este, de asemenea, probabil mai eficienta pentru problemele vaginale.
Terapia locala cu estrogeni poate fi administrata sub forma de tablete, supozitoare, creme sau un inel vaginal. Aceasta terapie este disponibila sub forma de estrogeni ecvine conjugati, estradiol, estriol sau estrona.
Estrogenii sunt usor absorbiti in peretele vaginal si efectele lor nu vor fi exclusiv locale decat daca sunt utilizate formulari farmaceutice care impiedica absorbtia. Chiar si asa, exista o oarecare absorbtie, mai ales la inceputul tratamentului, cand epiteliul vaginal este inca atrofic. Absorbtia scade pe masura ce epiteliul se maturizeaza ca urmare a terapiei si, in plus, sunt necesare doze mai mici de estrogen pentru a preveni reaparitia atrofiei. De obicei, sunt necesare doar doze mici pentru a trata simptomele vaginale in comparatie cu simptomele sistemice si pot fi utilizati estrogeni cu potenta scazuta, cum ar fi estriolul, care confera efect suficient in vagin si efecte sistemice limitate in ciuda absorbtiei.
Conform Indexului de cautare a Farmacopeei din Statele Unite si a Rezumatelor caracteristicilor produsului, concentratiile plasmatice de estrogen la starea de echilibru sunt de 7-8 pg/ml pentru inelul vaginal care elibereaza 7,5 μg/24 h, cu concentratia maxima (Cmax) de pana la 63 pg. /ml cu inserarea primului inel si o Cmax mai mica cu modificari succesive ale inelului. Comprimatul de 25 μg de estradiol induce concentratii de estradiol la starea de echilibru de 5-10 pg/mL, in timp ce comprimatul de 10 μg nu depaseste 5 pg/mL in estradiolul seric la starea de echilibru, dar este mai eficient decat placeb.. Absorbtia considerabila a estriolului are loc atat din crema vaginala, cat si din tablete, dar deoarece estriolul este un estrogen slab care nu este convertit in estrona sau estradiol, efectele sistemice sunt limitate. O revizuire a identificat 37 de studii clinice, inclusiv cu comparatii randomizate ale preparatelor estrogenice administrate intravaginal la 4162 de femei aflate in postmenopauza, timp de cel putin 3 luni. Cremele cu estradiol, supozitoarele, tabletele si inelele vaginale au fost la fel de eficiente in ameliorarea simptomelor de atrofie vaginala si semnificativ mai bune decat placebo si gelurile non-hormonale.
In ciuda beneficiilor bine stabilite ale terapiei locale cu estrogeni in prevenirea atrofiei vaginale si scaderea incidentei simptomelor asociate, acest tratament este contraindicat la unele femei, cum ar fi cele cu sangerare vaginala/uterina nediagnosticata sau cu antecedente sau suspiciuni de cancer endometrial si nu este o optiune acceptabila pentru altii. In plus, majoritatea preparatelor sunt eficiente in reducerea semnelor si simptomelor de atrofie vaginala, dar difera usor in profilul efectelor adverse.
Inelul vaginal si tabletele provoaca mai putine secretii vaginale decat supozitoarele si cremele, ceea ce poate fi de preferat la unele femei. Preferinta personala a pacientilor va determina alegerea produsului.
• Toti estrogenii topici disponibili in prezent prezinta absorbtie sistemica, masura in functie de doza si formulare. Toate sunt eficiente; preferinta personala a pacientului trebuie respectata si va determina forma de tratament.
Este necesara utilizarea unui progestativ in cazul administrarii topice de estrogen?
Numeroase studii clinice si o revizuire au evaluat necesitatea utilizarii concomitente a unui progestativ la femeile care iau terapie vaginala cu estrogeni. Preparatele studiate includ crema si ovule de estriol, comprimate vaginale de estradiol in doua doze: 25 μg si 10 μg, crema CEE in doua doze si inele vaginale impregnate cu estradiol. Desi preparatele cu estriol nu par sa stimuleze endometrul, estrogenii conjugati si preparatele cu estradiol ar putea face acest lucru intr-o maniera dependenta de doza.
Hiperplazia endometriala a fost raportata in doua studii folosind creme cu estrogeni conjugati si nicio hiperplazie intr-un alt studiu care a utilizat supozitoare cu estriol.
Doua studii recente cu comprimate vaginale de estradiol de 25 μg si crema CEE in doza mica timp de unul pana la doi ani nu au gasit hiperplazie endometriala, iar un alt studiu asupra comprimatelor vaginale cu estradiol in doza mica (10 μg) timp de un an, de asemenea, nu a gasit nicio hiperplazie endometriala. in 284 de biopsii, nici modificari ale grosimii endometrului pe parcursul studiului.
Un studiu de 48 de saptamani care a comparat un inel vaginal cu eliberare de estradiol cu comprimate vaginale de 25 μg de estradiol nu a gasit nicio modificare a grosimii endometrului in niciunul dintre grupuri, dar a constatat mai putine sangerari la grupul care foloseste inel in comparatie cu cel care a folosit comprimate vaginale.
Intr-un studiu recent cu crema CEE in doza mica (0,3 mg), a fost raportat un endometru proliferativ la 6 din 423 de femei cu o urmarire de peste 52 de saptamani si nu au existat cazuri de hiperplazie sau carcinom.
Incidenta hiperplaziei observata in aceste studii este foarte scazuta si similara cu cea observata la populatia in postmenopauza netratata. O revizuire din 2009 a estrogenilor topici a concluzionat ca niciun studiu nu arata dovezi ale proliferarii endometriale dupa 6-24 de luni de utilizare, astfel ca literatura ofera asigurari cu privire la siguranta preparatelor cu doze mici de estrogeni vaginali si nu sustine utilizarea concomitenta a progestativelor. pentru protectia endometriala.
Niciuna dintre aceste organizatii nu pledeaza pentru utilizarea de progestative la femeile care utilizeaza in mod corespunzator preparate estrogenice topice.
Faptele clinice importante de retinut sunt: in primul rand, ca pare sa existe o legatura intre doza si tipul de estrogen utilizat si raspunsul endometrial. Medicii trebuie sa prescrie cea mai mica doza eficienta si sa sfatuiasca pacientii sa nu depaseasca frecventa recomandata de administrare a produsului ales, desi un pacient ocazional poate necesita o utilizare mai frecventa pentru a obtine un raspuns satisfacator.
In al doilea rand, exista foarte putine dovezi care sa sustina siguranta peste 1 an de utilizare pentru orice produs vaginal. Clinicienii trebuie sa fie constienti de lipsa dovezilor, iar pacientii trebuie informati cu privire la necesitatea de a investiga in mod corespunzator daca apare orice sangerare vaginala neasteptata.
• Preparatele vaginale de estradiol si estrogeni conjugati pot stimula endometrul intr-o maniera dependenta de doza. Utilizarea adecvata a estrogenilor topici nu necesita un progestativ adaugat pentru protectia endometrului, desi nu exista date privind tratamentul mai lung de un an.
